サークル入校お申込み

下記の申し込みフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
弊社にてお申込内容について確認しました後、メールもしくは電話にて連絡させていただきます。
※グループ(サークル)の代表者様がご記入ください。

希望学校名(必須)
希望免許(必須)
入校希望日(必須) 第1希望:西暦日  (半角数字)
第2希望:   入力例:2007/12/31(半角英数字)
※ちなみに...今日は2017512月15日です。
お支払方法
 
部屋プラン
※個室料金は各学校の詳細ページをご参照ください。
※個室が満室の場合は相部屋利用となります。
代表者名(必須) (全角)
ふりがな (全角ひらがな)
年齢(必須) (半角数字)
生年月日(必須) 日   (半角数字)
性別(必須)
郵便番号   入力例 170-0013(半角英数字)
都道府県(必須)
住所(必須)
入力例:豊島区池袋3−4−3
建物名など
入力例:池袋イーストビル101(マンション、ビル名、棟番号、号室など正確に)
電話番号(必須)   携帯電話番号でもOK
入力例:03-5956-8861(半角英数字)
電子メール   携帯メールアドレスでもOK
入力例:apple@driver.co.jp(半角英数字)
既得免許(必須)  
※『あり』の場合は、お持ちの免許を選択してください。
普通免許 普通免許(AT限定)  
中型免許 中型免許(8t限定)  
普通二輪免許 普通二輪免許(AT限定) 普通二輪免許(小型限定)
大型二輪免許 原付免許  
大型免許 大型特殊免許 けん引免許
免許履歴(必須)
□過去に免許取り消し処分がある
      「はい」とお答えの場合、それはいつ頃ですか?
□過去に免許停止処分がある
      「はい」とお答えの場合、それはいつ頃ですか?
□過去に無免許運転違反がある
      「はい」とお答えの場合、それはいつ頃ですか?
大学名
同行者名

備考欄 ※同行者氏名欄に書ききれなかった場合は以下にご記入ください。
※同行者様の希望車種が異なる場合等もご記入ください

お申込の前に必ず規約事項をお読みください。
■お申込の際の規約事項■(別ウィンドウが開きます)

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